Datos del asegurado:
Fecha nacimiento
*
Sexo
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Hombre
Mujer
Profesión
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Localidad
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Código Postal
*
Régimen trabajo
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Seguridad Social
Autónomo
Especial trabajadores del mar
MUFACE, MUGEJU, ISFAS...
Mutualidad Profesional
Otra
Indemnizacion deseada (€/día)
*
NIF asegurado
NOTA:
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